Therac-25 Beschleuniger

Therac-25: Linearbeschleuniger zur Tumorbehandlung

(10 Geräte seit 1983 in USA und Kanada im Einsatz)

Software errechnet und steuert Bestrahlungs-Stärke entweder als Elektronenstrahlung (bis 25 MeV) oder als Röntgenstrahlung (mit 100-facher Elektronenstrahlung, Wolfram-Scheibe im Strahl, absorbiert Elektronen, Röntgenstrahlen entstehen)

Juni 1985, Georgia/USA

Elektronenstrahl brannte Loch durch Schulter

Krankenhaus lehnte Verschulden ab:

"Computer-gesteuert", "Hat schon immer funktioniert"

März 1986, Texas/USA

Patient erhielt zweimal Überdosis, Tod September 1986

Hersteller untersuchte das Problem, fand aber nichts

April 1986, Texas/USA

Fehler in derselben Klinik, Patient starb im Mai 1986

Zufällig gefundene Ursache:
Operator gab den Strahltyp falsch ein ("X-Ray")
Maschine schaltete um auf 100-fache Energie
Operator korrigierte Fehler in weniger als 8 Sekunden
Maschine nahm nur Wolfram-Scheibe aus Strahl heraus

Sicherheitsmechanismus schaltete nach 0.3 Sekunden ab

Notlösung: Abmontieren der Korrektur-Taste (Up-Key)

Korrektur im November 1986 (über 20 Modifikationen)

Ingolf Giese